|
Направить в орган инспекции |
Главному врачу Коломенского филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области»
Л.М. Васиной
|
Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы
Заявитель (в лице)______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
наименование юридического лица
Юридический адрес:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места осуществления деятельности:_________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прошу провести оценку соответствия первично/повторно (нужное подчеркнуть) материалов:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
И выдать экспертное заключение о соответствии/несоответствии гигиеническим нормативам
|
Реквизиты* Наименование Заявителя_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вид деятельности____________________________________________________________ ИНН:_____________________ОГРН:______________________КПП:_________________ Адрес юридический:__________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Адрес фактический:__________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Банк:_______________________________________________________________________ Расчетный счет:______________________________________________________________ К/счет:_____________________________________________________________________ *заполняется для юридического лица, допускается не указывать в случаях приложения реквизитов на бланках организации ___________________________________________________________________________ Я доверяю сотруднику филиала____________________ передачу моих документов для проведения работ по оценке соответствия в орган инспекции ___________________________________________________________________________ Заявитель ознакомился с порядком и условиями проведения санитарно-эпидемиологической экспертизы, методами проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз и областью аккредитации органа инспекции; -обязуется предоставить все необходимые материалы и документы; -обязуется в срок оплатить расходы за выполнение работ/счет прошу выставить на ____ ___________________________________________________________________________ -подтверждает идентичность предоставленных материалов на бумажном и электронном носителях; -дает свое разрешение на обработку и хранение предоставленных материалов в электронном виде; -несет полную ответственность за достоверность предоставленной информации; -выбор методов и нормативов при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы поручает органу инспекции, либо указать другое________________________ ____________________________________________________________________________
|
К Заявлению прилагаются документы:
1.Электронный носитель с материалами_______________________________________
_____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
Контактные телефоны:_________________________________________________________
Дата____________________ Подпись/Ф.И.О.__________________________________________
