Коломенский филиал ФБУЗ
«Центр гигиены и эпидемиологии
в Московской области»
_________________________________
должность руководителя ФБУЗ
__________________________________________
Заявление о жалобе (апелляция или претензия)
(нужное подчеркнуть)
|
1. Сведения о предъявляющем претензию |
|||||||||||
|
ФИО/организация: |
|
||||||||||
|
Адрес с указанием почтового индекса: |
|
||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Телефон/факс: |
|
||||||||||
|
Электронная почта: |
|
||||||||||
|
ФИО и полномочия лица, действующего от имени, предъявляющего жалобу: |
|
||||||||||
|
|
|||||||||||
|
2. Сведения об услуге |
|
||||||||||
|
Регистрационный номер |
|
||||||||||
|
Дата оказания услуги |
|
||||||||||
|
Дата возникновения жалобы: |
|
||||||||||
|
3. Суть жалобы (претензии) |
|
||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Дополнительные сведения (пожелания по решению жалобы): |
|
||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Перечень прилагаемых документов: |
|
||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Дата ________________201___ г. |
Подпись /___________/____________/ |
||||||||||
Регистрационный номер в Журнале регистрации жалоб_______________________
